Pour obtenir des services médicaux au Québec, il suffit de sortir sa carte d’assurance-maladie. Un geste simple qui cache un système de paiement d’une complexité surréelle. À l’heure où les coûts des soins de santé alimentent les débats, une dissection de la rémunération de nos médecins s’impose.

Examiner un patient de 72 ans : 44,75 $. Lire et interpréter son électrocardiogramme : 1,60 $. Soutenir ses efforts pour arrêter de fumer : 31,20 $ par année. Déléguer votre facturation à une agence privée, ça n’a pas de prix!

«Le système de facturation à la RAMQ est si compliqué que je perdrais certainement de l’argent s’il n’y avait pas quelqu’un pour m’aider», s’exclame le Dr Philippe Karazivan, jeune omnipraticien à l’Unité de médecine familiale de l’Hôpital Notre-Dame. Un sentiment partagé par beaucoup de médecins rémunérés à l’acte, soit la majorité des toubibs de la province.

Le gros cahier à anneaux de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) est l’un des premiers outils de travail à entrer dans le cabinet de tout nouveau médecin, après le stéthoscope et la blouse de laboratoire. À l’intérieur : une interminable liste de codes correspondant à tous les actes imaginables qu’un bon docteur puisse poser, chacun assorti d’un montant.

Agents libres

«Les médecins sont un peu comme des consultants; ce sont des travailleurs autonomes, dit le Dr Michel Desrosiers, directeur des affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Ils doivent noter tous les actes qu’ils posent auprès de chacun de leurs patients, compiler les codes correspondants, puis envoyer une facture au gouvernement. En échange, toutes les deux semaines, ils reçoivent un chèque de la RAMQ.»

Ça semble simple comme un p’tit rhume. Et pourtant, la pathologie est complexe! Prenons un examen de routine. Le tarif varie en fonction de l’âge du patient. Il diffère aussi selon que l’examen est effectué dans le cabinet du médecin, dans un hôpital ou dans un CLSC. «Un médecin qui travaille en cabinet doit assumer tous ses frais d’exploitation, pour sa secrétaire, ses fournitures médicales, sa table d’examen, etc., explique Michel Desrosiers. Ses services sont donc payés environ de 25 % à 30 % plus cher que dans un établissement, où tout est fourni.»

Omnipraticiens et spécialistes ont aussi des tarifs distincts. Un accouchement rapporte 388 $ à un généraliste si le bébé se pointe le bout du nez en journée, pendant la semaine, et 518 $ s’il vient au monde le soir ou un week-end. Un obstétricien-gynécologue recevra 400 $ ou 600 $ pour la même besogne.

Vous travaillez en région éloignée? Vous pouvez alors facturer de 107 % à 145 % de la valeur normale de vos actes. Tout dépend de si vous pratiquez à Shawinigan… ou à Kuujjuaq. Et pour attirer des médecins en temps de pénurie, les agences régionales de la santé et des services sociaux disposent d’une enveloppe dont le montant est voté par décret du gouvernement. Les exilés peuvent donc recevoir quelques milliers de dollars en prime, contre lesquels ils s’engagent à fournir trois, quatre ou cinq années de loyaux services.

Ça se complique

La rémunération à l’acte est certainement la plus répandue, mais elle est loin d’être la seule option sortie de l’imagination de la RAMQ et des fédérations professionnelles, qui représentent les omnipraticiens ou les spécialistes. Selon les cas, les médecins peuvent être payés à l’heure, à forfait, à salaire et pourquoi pas… suivant un mode mixte!

À l’Unité de médecine familiale où travaille Philippe Karazivan, tous les médecins supervisent des résidents. Pour éviter qu’ils soient pénalisés du fait qu’ils voient moins de patients en une journée, la RAMQ remplace leur rémunération à l’acte par un tarif horaire – 83,90 $. Et malgré tout, Philippe Karazivan arrive à perdre le fil. «Il y a toutes sortes de petites primes auxquelles on a droit et dont je connais mal les détails.»

Chaque fois qu’ils acceptent de suivre un patient «vulnérable» –atteint du cancer, d’une maladie cardiaque ou du diabète, par exemple –, les médecins comme Philipp Karazivan reçoivent une prime de 35 à 70 $, renouvelable annuellement si le malade poursuit ses consultations. Pour un suivi de grossesse, c’est 6,50 $ par rendez-vous. Une façon comme une autre d’encourager les médecins à fidéliser leurs clientèles à risque.

De rares médecins n’ont pas à se soucier de noter les menus détails de leur journée. Ceux-là travaillent à salaire ou à forfait. C’est le cas notamment de ceux qui pratiquent dans les cliniques spécialisées, où les soins aux patients n’occupent qu’une partie de la journée. Par exemple, un neurologue qui travaille avec des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer passera de longues heures à discuter avec la famille, les travailleurs sociaux, les psychologues.

Enfin, certains praticiens sont rémunérés selon le mode mixte. Pour passer la nuit dans une urgence, on vous offrira 500 $, en sus desquels vous pourrez facturer 75 % du tarif normal des actes. «Ça aide à assurer un revenu de base, au cas où la nuit serait tranquille», explique Philippe Karazivan, qui a travaillé deux ans en salle d’urgence.